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姓 名 |
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性 别 |
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学 号 |
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班 级/院 （系） |
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民 族 |
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出生日期 |
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原因 |
申请人：
年 月 日 |
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班主任 意见 |
班主任签字：
年 月 日 |
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学生所在学院意见 |
学院签章：
年 月 日 |
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